怎么开医院假-证明


工作总结格式 2019-10-27 12:15:59 工作总结格式
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[怎么开医院假-证明]怎么开医院假证明

非手术科室表格式住院病历格式

科别 病区 床号 住院病历号

姓名: 性别: 年龄: 民族:

出生地: 婚姻状况:

工作单位及电话: 职业:

家庭住址及电话:

联系人地址及电话: 联系人(与患者的关系):

入院日期: 记录日期: 病史陈述者(姓名) 与患者关系:

主诉:

现病史

既往史:

平素健康状况口: 1.良好2.一般3.较差

疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面相应编号上打√,并在空行

内填写发病时间及目前状况,未列症状亦应描述)

呼吸系统症状口:1.无2.有

口1.反复咽痛 口2.慢性咳嗽口3.咯痰 口4.咯血 口5.哮喘 口6.呼吸困难

循环系统症状口:1.无2.有

口1.心悸 口2.活动后气促口3.咯血 口4.下肢水肿 口5.心前区痛

口6.高血压 口7.晕厥

消化系统症状口:1.无2.有

口1.食欲减退口2.反酸 口3.暖气 口4.恶心 口5.呕吐 口6.胃痛

口7.腹痛 口8.便秘 口9.腹泻 口l0.11区血 口11.黑粪 口12.便血

口13.黄疸

泌尿系统症状口:1.无2.有

口1.腰痛 口2.尿频 口3.尿急 口4.尿痛 口5.排尿困难

口6.血尿 口7.尿量异常 口8.夜尿增多 口9.面部水肿

造血系统症状口:1.无2.有

口1.乏力 口2.头昏 口3.眼花 口4.耳鸣 口5.齿龈出血

口6.鼻出血 口7.皮下出血

内分泌代谢症状口:1.无2.有

口1.食欲亢进 口2.食欲减退 口3.怕热 口4.怕冷 口5.多饮 口6.多尿 口7.显着肥胖 口8.明显消瘦 口9.毛发增多 口10.毛发脱落 口11.色素沉着

口12.性功能改变

神经精神症状口:1.无2.有

口1.头昏 口2.头痛 口3.眩晕 口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠

口7.嗜睡 口8.昏厥 口9.意识障碍 口10.抽搐 口11.瘫痪

口12.感觉异常

生殖系统症状口:1.无2.有

运动系统症状口:1.无2.有

口1.游走性关节痛 口2.关节痛 口3.关节红肿 口4.关节变形 口5.肌肉痛

口6.肌肉萎缩

传染病史口:1.无2.有

口1.伤寒 口2.痢疾 口3.病毒性肝炎 口4.疟疾 口5.血吸虫病

口6.流行性出血热 口7.钩端螺旋体病 口8.其他

其他

预防接种史口:1.无 2 .有 3.不详

预防接种药品

手术外伤史:

手术口:1.无 2 .有 手术名称及时间

外伤口:1.无 2 .有 外伤情况及时间

输血史口:1.无 2 .有

口:1.全血 2 .血浆 3.成分输血

血型 输血时间表 输血反应口:1.无 2 .有

药物过敏史口:1.无 2 .有 3.不详

过敏药品名称

临床表现

个人史:

经常居留地 地方病地区居住史

吸烟史口:1.无 2 .有 平均 支/日,时间 年

戒烟口:1.无 2 .有 时间

饮酒史口:1.无 2 .有 平均 两/日,时间 年

戒酒口:1.无 2 .有 时间

毒品接触史口:1.无 2 .有 毒品名称 时间表

其他

婚育史:

结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次

1.自然生产口次 2.手术产口次 3.自然流产口次

4.人工流产口次 5.早产口次 6.死产口次

配偶健康情况口:1.良2.差

月经史:

初潮年龄 岁 经期 天 末次月经: 年 月 日

周期 天 绝经时间: 年 月 日

经量口:1.少2.正常3.多 痛经口:1.无2.有

经期不规则口:1.无2.有

家族史:

(注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病)

父:健在 患病名称 已故,死因

母:健在 患病名称 已故,死因

其他:

以上病史记录已经陈述者认同,

怎么开医院假-证明

[智库|专题]。 陈述者签名 时间:

体格检查

生命体征:

体温 ℃ 脉搏 次/分口(1.规则2.不规则 )

呼吸 次/分(□1.规则2.不规则 ) 血压/mmHg

一般状况:

发育口:1.正常2.不良3:超常

营养口:1.良好2.中等3.不良4.恶病质

表情口:1.自如2.其他 检查合作口:1.是2.否

体型口:1.无力型2.正力型3.超力型

步态口:1.正常2.不正常

体位口:1.自动体位2.被动体位3.强迫体位

神志口:1.清楚2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡 5.浅昏迷 6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄

皮肤、黏膜:色泽口:1.正常2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着

皮疹类型及分布:

皮下出血类型及分布:

水肿部位及程度:

肝掌口:1.无2.有

蜘蛛痣口:1.无2.有部位

其他

淋巴结:浅表淋巴结肿大口:1.无2.有描述

头部:头颅大小口:1.正常2.异常

形态口:1.正常2.畸形(描述 )

头发分布口:1.正常2.异常 描述 其他

眼:突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜

瞳孔口:1.等圆等大2.不等(左 mm,右 mm)

瞳孔对光反射口:1.正常2.迟钝(左 右 ) 3.消失

耳:耳郭口:1.正常 2.畸形3.其他:

(左 右 )其他

外耳道分泌物口:1.无2.有(左 右 性质

乳突压痛口:1.无2.有(左 右 )

听力障碍口:1.无2.有描述

鼻:鼻翼扇动口:1.无2.有

分泌物口:1.无2.有性状

鼻窦压痛口:1.无2.有 部位

口腔:唇 黏膜 舌

齿列口:1.正常2.缺齿 3.龋齿

齿龈口:1.正常2.异常

扁桃体: 咽: 声音

颈部:颈项强直口:1.无 2.有 下颌距胸骨 横指

颈动脉口:1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱

颈动然杂音口:1.无 2.有 描述

颈静脉口:1.正常 2.充盈 3.怒张

肝颈静脉回流征口:1.阴性 2.阳性

气管口:1.正中 2.偏移(向左 向右 )

甲状腺口:1.正常 2.肿大 描述

血管杂音口:1.无 2.肿大 描述

胸部:胸廓口:1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷(左 )

右 心前区 )

乳-房口:1.正常2.异常 胸骨叩痛口:1.无2.有

肺:视诊:呼吸运动口:1.正常2.异常

触诊:语颤口:1.正常 2.异常

胸膜摩擦感口:1.无 2.有(左 右 )

皮下捻发感口:1.无 2.有部位:

叩诊□:1.正常清音 2.过清音及部位

3.实音及部位 4.浊音及部位

5.鼓音及部位

肺下界□:1.正常 2.异常(左 右 )

锁骨中线:右 肋间,左 肋间

腋 中 线:右 肋间,左 肋间

肩 胛 线:右 肋间,左 肋间

肺下界移动度:右 厘米,左 厘米

听诊:呼吸音□:1.正常 2.异常 部位

啰音□:1.无 2.有 描述

语音传导□:1.正常 2.有 描述

胸膜摩擦音□:1.无 2.有 部位

心:视诊:心尖搏动□:1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散

剑突下搏动□:1.无 2.有

心尖搏动位置□:1.正常 2.移位(距锁骨中线□:1. 厘米 2.外 厘米)

触诊:心尖搏动□:1.正常 2.抬举性 3.负性搏动

震颤□:1.无 2.有 部位 时期

心包摩擦感□:1.无 2.有 描述

叩诊:相对浊音界□:1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大(左 右 )

右(cm) 前正中线 左(cm)

V

(前正中线距锁骨中线 厘米)

听诊:心率——次/分心律口:1.整齐2.不齐

心音口:1.正常2.异常

附加心音口:1.无 2.S3 3.S4 4.开瓣音

P2 A2 心包摩擦音□:1.无 2.有

杂音口:1.无2.有

部位 时期 性质 强度 传导

周围血管征口:1.无2.有:

口1.大血管枪击音口 2.Duroziez 口3.双重杂音 口4.毛细血管搏动

其他口:□5.奇脉 口6.交替脉 口7.水冲脉 口8.脉搏短绌

腹部:视诊:外形口:1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹

胃型口:1.无2.有

肠型口:1.无2.有

腹壁静脉曲张口:1.无2.有(方向 )

手术瘢痕口:1.无2.有(描述 )

触诊口:1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位

压痛口:1.无 2.有 部位

反跳痛口:1.无 2.有 部位

肝:

胆囊: Murphy征

脾:

肾:

腹部包块:

其他

叩诊:肝浊音界口:1.存夸 2.缩小 3.消失

肝上界:位于右锁骨中线 肋间

移动性浊音口:1.阴性 2.阳性 腹水 度

听诊:肠鸣音口:1.正常 2.亢进 3.减弱 4.消失

气过水声口:1.无2.有

血管杂音口:1.无2.有 部位

直肠肛-门口:1.未查2.正常 3.异常

外生殖器口:1.未查2.正常 3.异常

脊柱口:1.正常 2.畸形(凸) 3.压痛(部位 )

四肢口:1.正常2.关节红肿(部位 )

3.关节强直(部位 ) 4.杵状指趾 5.肌肉萎缩

神经系统口:l.正常 2.异常

门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果):

病史小结:

初步诊断:

记录医师签名:

审阅医师签名:

病程记录

主要记录病人在住院期间的病情变化,诊疗经过及其转归,

证明范文

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(一)首次病程记录

1.对主要病史进行系统归纳、整理。

2.记录重要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。

3.提出初步的诊断并拟定下一步诊疗计划。

(二)一般病程记录

1.记录内容

(1)患者原有症状的变化,新症状的出现(包括对特殊检查和治疗后的变化)。

(2)患者的生命体征及各种体征的消长。

(3)上级医师查房意见及各种会诊意见、结论。

(4)化验及特殊检查结果的分析判断。

(5)更改医嘱的理由。

(6)特殊诊疗(胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直肠镜检等)操作的经过、体会。

(7)修改、更正、补充诊断并阐述其理由。

(8)与家属及单位领导交待病隋及其对医疗工作的意见和要求。

(9)对疾病可能发生的情况进行分析和预测。

(10)住院在1个

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